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箹诗工坊:专家Talk | 我的数次痛哭,但只能接受现实,冲不破的现实

发布时间:2022-06-27 14:02
箹诗工坊:专家Talk | 我的数次痛哭,但只能接受现实,冲不破的现实

痛心疾首

/纪念天使

拉不住他,他还是飞走了,飞向了天堂

痛心疾首、泪流满面,纪念一个天使曾经来过

今天早上6点,一个男孩的妈妈对我说“心脏停止了”。这是一个我从没见过的癌症男孩,他妈妈只拍过一双腿给我看,看到这双腿,就会有冲动要保护他,但我知道我做不到,因为现在癌症的治疗方向是错误的,所有的人都在一个方向上研究——“如何杀灭癌细胞”,就是等人得癌症了,用药物杀癌细胞,没有多少科研力量在研究如何让“正常细胞不向癌细胞突变”,或“如何驯化癌细胞,让它转归成正常细胞”。有正确的研究,患者才有等待的希望,然而现在没有这样的研究。杀肿瘤细胞的药物实际就是切蛋糕,基本切不到零,停药之后或耐药之后,肿瘤会以更疯狂的态势卷土从来。孩子用了靶向药,可能控制了一段时间,当他妈妈告诉我孩子最近腿疼、心率增高时,我知道必然的结局,与他妈妈微信聊天时,我还是忍不住哭出声来,当时走在车水马龙的路上,任由泪水冲刷。这篇文章仅仅写了这几个字,我已经洗了无数次脸,想洗掉泪水。孩子飞走是所有人心理有准备的,但我们应该让他在温暖的烛光中告别,然而,这个孩子经历了与我父亲一样的冰冷医疗,我都如此,何况完全不懂医学的人。

孩子是发烧、心率加快、血小板极度降低去医院的,降钙素原升高,第一原因是“细菌感染、真菌感染、寄生虫感染”,因此,在完全没有细菌培养或微生物组学检测的情况下,应急性使用“抗细菌药物”没有太多问题,但一开始就认为这个孩子是“耐药菌感染”这个是不可取的,因为抗耐药菌的抗生素通常毒副作用较大,比如“阿莫西林克拉维酸钾、培南类药物(泰能等)”,但医院采取了极不合理的用药:头孢三代+泰能。

头孢三代

临床用于重症耐药革兰阴性杆菌感染,特别是威胁生命的严重革兰阴性杆菌感染。对以革兰阴性杆菌为主要致病菌、兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染且病情危重者,均应及时选用第三代头孢菌素。头孢三代,抗菌谱已经非常广了,抗耐药性的能力也非常强了,可以单独作战,而不需要与其他抗菌药联用。

泰能

当今临床的宠儿,注射用亚胺培南西司他丁钠

泰能说明书内容是这样描述的,本品为一非常广谱的抗生素,特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染,以及在病原菌未确定前的早期治疗。本品适用于由敏感细菌所引起的下列感染:腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎,本品适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株所引起的混合感染。这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。脆弱拟杆菌是这些混合感染中最常见的厌氧菌,它们通常对氨基糖甙类、头孢菌素类和青霉素类抗生素耐药,而对本品敏感。

归纳

泰能(亚胺培南)对头孢耐药菌感染依旧可能有效,因此,当头孢无效时可以用泰能,但没有必要联合应用,药物可以治疗疾病,也可以导致疾病甚至危及生命,如果生命一定要离开,希望不是因为药物不良反应。在原因不明的感染情况下,确实可以首先选用“泰能”,因为它有起效快的特点。

但临床医疗或临床医生一定要有一个基本的警觉:“这个药真的用对了吗?”,有这个警觉,就会从症状上判断,持续高烧到底来自什么器官的感染?病原菌是什么?降钙素原升高只能提示有感染,是细菌感染?还是真菌感染还是寄生虫感染?需要证明,如果是后两者,泰能是无效的。是细菌感染,是否对泰能产生耐药性?这个需要做药敏试验,药敏试验的好处在于,万一是敏感菌感染,其他不良反应小的抗菌药就有效,为什么要启用泰能呢?因此,医生如果有这样的临床境界,就会在上泰能之前采集样本,做病原体检查,检查是什么病原体感染,做药敏试验,也许能用更温和的药物治愈疾病。在这些结果出来之前,启用“泰能”是合理的。

医生对孩子家属的解释是:你孩子感染严重,只有用高级的抗生素才行。用“高级”来形容抗生素是不可取的。抗生素只有合适与不合适之说,用对了都是“高级的”,用错了都是“无知的”。比如梅毒的首选药物就是朴实便宜的“青霉素”,而不是“高级的泰能”。

连续输液了5-6天的头孢+泰能,孩子高烧持续不退,我让孩子妈妈买了口服的甘草酸二铵,第二天烧退了,咳嗽也减轻了,这是因为,我们在抗病原体感染时,要有清醒的认识,病原体最终导致器官损伤的是“炎症风暴”,我们应该同时对抗“炎症风暴”。这是为什么采用“新冠鸡尾酒疗法”的新冠肺炎患者预后比较好,不良反应少的原因。

即便以后有抗新冠病毒的药物,对抗病毒产生的炎症风暴的措施,同样需要一并实施。病毒、细菌只是发送炎症风暴(炮弹)的大炮,我们可以选择用药物将这些大炮摧毁,但炮弹已经射出去了呢?是这些炮弹将我们的组织器官炸的遍体鳞伤,因此,我们需要尽早想办法让这些炮弹成为“哑炮”,不会伤及我们的身体。

我的策略是,你发炮弹,我让你成为哑炮,等待你弹尽粮绝,我们就胜利了。而不是用各种无效的药物“一根筋到底的去打病毒、细菌”,打到最后,细菌、病毒没打死,将自己又炸了一回。双重的轰炸是新冠病毒后遗症较多的原因。采用鸡尾酒疗法治疗新冠后遗症,就是在哲学的层面上确定了方向:“第一性原理,透过现象看本质——病毒、细菌是现象,导致死亡、重症的本质是炎症风暴”,当我们打不赢细菌、病毒时,我们先抗炎症风暴,让自己先活着,等待机会,也许是身体的免疫力、自愈力,也许是病毒自身的弹尽粮绝。

7天后,这个孩子病原体检查的结果出来了,没有检测到“细菌、真菌”感染。但医生说,检测有差错,因为“降钙素原很高”,因为肺部CT“片状模糊影”。实际上,降钙素原高,除了细菌、真菌感染外,多器官衰竭也会导致降钙素原高;肺斑片状的模糊影,除了细菌感染导致的炎症外,心功能不全、心衰也会导致这个影像,我们不应该只盯在感染问题上。即便确实有原因不明的细菌感染存在,这个时候孩子已经多器官衰竭了,已经重度心衰了,我们还要向孩子体内输注那么多液体吗?孩子妈妈说,输注泰能时,腹胀、便秘,腹部硬的像个铁块,每天需要用开塞露排便,孩子痛苦到自己想放弃,在家属转院过程中,有一天半没有输注泰能,孩子排便就顺畅多了。

当我们无法挽回生命时,我们一定要保持所谓的“医学尊严吗”?我们可不可以实施临终关怀?给生命一点尊严?换了一家医院,不仅被要求输注“泰能”还要加上“万古霉素”,这个药的毒副作用不是一个多器官衰竭孩子能承受的,万古霉素在中国被滥用了,万古霉素不是一个广谱抗生素,它只对革兰氏阳性菌有效,这个药只有在明确是“耐甲氧西林菌”感染的情况下才使用,这个孩子到底是什么菌感染都没搞清楚,怎么能上这个药。

北京医科大的胡大一教授,提倡对某些疾病“无为而治”,我很赞同,当你用的药,打出的炮弹没有目标时,你什么都不用,比胡乱发射一堆炮弹对人体的伤害要小。

当代的医疗过于冰冷,在家属要求不注射万古霉素时,医生不是耐心解释,而是训斥家属,警告,不按他们的方式来就只能转院。医者的尊严真的那么重要吗?我遭遇过同样很多幕。对我是噩梦般不可触碰的经历,我父亲的遭遇,还有很多很多类似的场景,不断发生,当今的医疗为什么如此的冰冷、残酷?可能是因为“无知”所致,因为无知,讲不出道理,所以用冰冷维护尊严。

我的一个叔叔,脑溢血住院,几天后神志清楚,可以自行进食,原以为可以顺利出院,哪知道,14天后,我被告知病危了,呼吸困难,呼吸科会诊的结果是“在原有抗生素的基础上又增加了抗生素”,这就导致了“雪上加霜”,患者肾衰竭,无尿,我对输注的药物进行了列表计算,认为这是输液过多引起的肺水肿导致呼吸困难,要求停药,签字停药一天,晚上12点有尿了,这为挽救生命争取了时间。但第二天被医生告知,必需按他们的方式输液,否则转院,下午我们转院了,到了另一个医院首先告知,抗生素过敏,其次先提醒医生,这是个电解质紊乱的患者,需要利尿、脱水,于是,利尿剂+白蛋白,老人很快苏醒了,有了重新回家的机会。看到下面一组给药方案,对于一个脑溢血康复期患者,这些药都没有意义。当我们质疑这个用药方案时,得到的回答是:“这个方案完全正确”。我想说,一天向人体内注入的氯化钠含量高达11.7g,健康人也会不健康了。不合理的抗生素联合应用,对一个近80岁老人使用沙星类药物,很有可能导致平滑肌松弛,吞咽困难,肠麻痹等。昨天群友问我,他爷爷目前只能鼻饲,不能吞咽该怎么办,我就说,这个爷爷肯定打了沙星类药物,她说是的,打了氧氟沙星。对一个脑溢血康复期患者来说,真没必要用抗生素预防感染。

抗生素成了当今中国医院的万金油,只要住院,无论什么病,都能用上去,抗生素滥用真的要改革了。抗生素曾经是拯救生命的功臣,现在也是,但滥用的结果,也使很多不该离开的生命离开了。

另一个案例也提示,当今临床存在一些“无知医疗”,需要改进,需要医生提升自身的知识水平。新冠期间,一个安卡血管炎老奶奶,因为普通咳嗽,住院,被输注美罗培南,病越来越重,家属给了我所有检查单,当时新冠疫情期间我的咨询工作量很大,我还是花了很长时间研究检查各指标间的异常波段,最终定在了血小板上,美罗培南导致患者血小板从120多降到了20多,生命垂危,所以我专门做了一个表,提示这个药需要停,并且这个奶奶不是细菌感染引起的咳嗽,是真菌感染引起的咳嗽,输注抗细菌的药无效,然而被医生告知不要听“学药的”,继续维持原方案,2天后奶奶去世了。

与这个男孩的离开一样,我的心情糟糕透了。这也是促使我写了一个公众号文章,“硝烟消散时,我要离开了”,因为太多的不合理用药,太多生命的离开,让心灵有了不可承受之重,我改变不了,只能选择逃离。

在国外,医疗会相对有温度点。我的一个亲人,因为肿瘤,先在中国就医,找熟人、托关系,得到的是冰冷与傲慢,后来他选择去日本,日本的医生与他长谈了3个多小时,将病理、病因、用药方案给他讲清楚,并给出几套治疗方案,说明每套方案的优缺点,征求患者的意见。这就是医学应该有的温度,这也是医疗应该有的“知识特权”。医疗不能仅凭白大褂行使特权,医疗需要知识、需要人文。

为什么在新冠过程中,我首先强调了医学人文精神,当新冠迎面而来时,我也不知道自己能否战胜它,但医学的人文精神你是可以去做到的,在生命的最后时刻,让生命温暖的离开,也是医者应该做的,而且是最常常要做的,因为非常非常多的疾病我们无能为力。

另一次痛哭

/体检报告

我的另一次痛哭是最近几天

一个群友的体检报告

这个报告是:近半年的三次检测,甲胎蛋白持续升高。群友问我怎么办?我没有回答他,因为我们没有办法。甲胎蛋白是肝癌的肿瘤标志物,但现在,由于肝功能是好的,肝脏没有出现肿瘤,于是,与众多体检报告的结束语一样:定期复查。

言下之意就是,等待吧,等待肿瘤长出来,再做手术切除,再用化疗药杀肿瘤,然后遍体鳞伤。现在“肿瘤早期诊断”是资本追逐的热点领域,因为这个研究相对简单,且有利可图,但极少人研究,早期诊断出来“高风险”,如何去阻止这个风险的到来?大量的资本都聚集在研发“杀肿瘤药”上,因为名利双收。国家药监局的年度报告显示,抗肿瘤药物研发占到新药研发的50%以上。

精英?/成功?

当一群“精英”这样谈论“成功”时

他们真的是精英吗?

一个多金的人士,在交谈中非常兴奋的谈起一个“成功案例”,一个学生物的人,花了2千万买了一个“化合物结构”,经过一番资本运作,这个化合物价值几个亿,实现财务自由,然后成功退出。字里行间中,没有谈过一个字,这番操作到底解决了什么健康问题?这个化合物不是用来解决疾病的,是用来将别人口袋里的钱装进自己口袋的工具。当你去参加一些项目路演时,你永远听到的是“市场”而不是“解决什么问题”。因此,马斯克的难人可贵是:“创业的目标不是商业的成功,而是能解决什么问题”。

中国要跻身世界科技先进行列,我们需要一群纯粹的科学家,对科学感兴趣的科学家,我们也需要一群有情怀的资本人。


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